Общий анализ крови
Общий анализ крови при обширном воспалительном процессе в предстательной железе обычно претерпевает характерные изменения: повышается лейкоцитоз и увеличивается СОЭ до 15 – 20 мм/час. Такая картина крови наблюдается в альтеративной фазе воспаления и в стадии абсцедирования. При подостром и особенно хроническом процессах картина крови у большинства больных не изменяется.
Анализ мочи
Обычно производят фракционный анализ мочи – трехстаканную пробу, которая весьма информативна у больных простатитом. При остром простатите уретрогенного происхождения количество лейкоцитов в первой порции мочи увеличивается до 15 – 30 в поле зрения со скоплениями до 40 – 60 и более. При гематогенном простатите большое диагностическое значение имеет исследование третьей порции мочи. В ней обнаруживают до 15 – 50 лейкоцитов и более в поле зрения на фоне повышенного количества обкладочных, железистых клеток, а также микрофлоры. Диагностическое значение анализа мочи повышается, если перед выделением третьей порции мочи произвести легкий массаж предстательной железы. Трехстаканная проба при хроническом инфекционном простатите не всегда эффективна. Длительный воспалительный процесс нарушает сократительную функцию мышечных элементов предстательной железы, а возникающие фиброзно – склеротические изменения выводных протоков затрудняют отток из воспаленных железистых долек. Поэтому при хроническом инфекционном простатите ведущее диагностическое значение среди лабораторных исследований имеет анализ секрета предстательной железы.
Перед взятием секрета предстательной железы больной не должен в течение 4 – 5 дней иметь половых сношений. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть наполненным. Чтобы избежать примешивания к секрету предстательной железы отделяемого мочеиспускательного канала, больного просят перед исследованием слегка помочиться, чтобы выделилось 30 – 50 мл мочи. Предстательную железу массируют по правилам лечебного пальцевого массажа.
Микроскопическое исследование
Секрет исследуют в нативном препарате. Каплю секрета наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом при средних увеличениях (280 – 400). Определяют количество лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, эпителиальных клеток, амилоидных телец, слизи, а также влагалищных трихомонад. После соответствующей обработки (высушивание, окраска) производят бактериоскопию. Основным лабораторным признаком простатита является увеличение количества лейкоцитов. В норме в секрете предстательной железы определяется до 10 лейкоцитов в поле зрения. При наличии воспаления количество их увеличивается. Имеет значение распределение лейкоцитов. Например, при очаговом инфекционном простатите характерно чередование полей зрения с небольшим (15 – 20 – 30) и значительным (100 – 150 в половине и целом поле зрения) количеством лейкоцитов. И. И. Ильин допускает, что в ряде случаев лейкоцитарная реакция обусловливается воспалительным процессом в мочеиспускательном канале. Другой автор – Я. Когличек утверждает, что в секрете предстательной железы может содержаться в норме до 30 – 50 лейкоцитов в поле зрения. Некоторые авторы Г. А. Подлужный, Ю. Н. Ковалев, Ludwig считают, что повышенная лейкоцитарная реакция является результатом неравномерного распределения лейкоцитов в мазке секрета. Чтобы избежать ложных результатов, прибегают к подсчету лейкоцитов в 1 мм кубическом.
По нашему мнению, дифференцировать лейкоцитарную реакцию уретральной и простатической этиологии можно с помощью трехстаканной пробы мочи. При наличии лей-коцитурии во всех трех порциях можно предположить как цистит, тотальный уретрит, так и гнойный процесс в предстательной железе. Чтобы исключить уретральную лейкоцитурию, достаточно перед получением первой порции мочи мочеиспускательный канал санировать одним из антисептических растворов – калия перманганатом (1:1000), фурацилином (2:10000) и др. Предлагаемые для забора секрета предстательной железы специальные катетеры не оправдывают себя, так как наносят дополнительную травму и способствуют распространению инфекции.
Утверждение о том, что в секрете предстательной железы может содержаться в норме до 30 – 50 лейкоцитов в поле зрения, требует уточнения. Мы также допускаем, что в отдельных случаях при полном отсутствии клинических данных постоянное обнаружение в секрете предстательной железы до 20 – 30 лейкоцитов может быть расценено как норма. Однако на большом количестве клинических наблюдений доказано, что в норме содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы составляет от 1 – 2 до 8 – 10 в поле зрения. Анализ полученных результатов показывает, что подсчет лейкоцитов в натив-ном препарате дает малодостоверные данные, что объясняется различной вязкостью секрета. В частности, показатели нормы при подсчете лейкоцитов в камере Бюркера весьма вариабельны. Так, по данным Г. А. Подлужного, в норме в 1 мм кубический секрета предстательной железы содержится 150 лейкоцитов, по данным И. И. Ильина, – 300, Ю. Н. Ковалева, Д. В. Кана и соавторов — от 300 до 600, Ludwig – 300, Когличека – 1300. Такие разноречивые данные свидетельствуют о сомнительной диагностической ценности названного теста.
При исследовании секрета предстательной железы в нативном виде могут быть и ложноблагополучные результаты, то есть лейкоцитарная реакция отсутствует при наличии признаков инфекционного простатита. В частности, лейкоцитарная реакция не наблюдается при простатозе. В то же время существуют первично-хронические скрыто протекающие формы инфекционного простатита, характеризующиеся скрытой повышенной лейкоцитарной реакцией. Для их диагностики предложен целый ряд лабораторных методов исследования. Рекомендуется применять общие провокационные тесты с пирогеналом и преднизолоном, которые помогают выявить скрыто протекающий локализованный простатит с гематогенным либо лимфогенным инфицированием.
Используют местные провокационные воздействия – превентивный лечебный пальцевой массаж, грязевые процедуры (тампоны, аппликации). После 3 – 5 таких процедур, как правило, удается добиться лабораторного проявления скрытых очагов воспаления. При скрыто протекающем уретрогенном простатите, особенно трихомонадной этиологии, вполне оправдывают себя провокационные алиментарные острые блюда и инсталляционные воздействия (инстилляция в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь 3 % раствора перекиси водорода или 0,25 % раствора меди сульфата).
По нашим данным, провокация путем инстилляции 3 % раствора перекиси водорода увеличивает выявляемость хронического трихомоноза в 2 – 2,5 раза. С целью диагностики трихомоноза исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, бульбоуретральных желез, сперму, осадок мочи.
Для обнаружения трихомонад практически широко используют два метода:
1) световую микроскопию свежих нативных препаратов, которые позволяют обнаруживать подвижные, вегетативные формы;
2) микроскопическое исследование окрашенных препаратов.
При этом стабильно выявляются не только трихомонады, но и гонококки, стафилококки, грамположительные палочки и др.
Более результативной считается люминесцентная микроскопия неокрашенных препаратов. Еще более эффективен метод иммунофлуоресценции. Однако последние два метода исследования производят, как правило, лишь в специализированных учреждениях, так как они требуют специального оснащения.
Примесь эритроцитов в секрете предстательной железы обычно указывает на сопутствующий колликулит, хотя при простатите в фазе альтерации и особенно пролиферации можно обнаружить от 2 – 3 до 10 – 15 эритроцитов в поле зрения.
Содержание лецитиновых зерен в секрете предстательной железы отражает ее функциональное состояние. Известно, что при длительном воспалительном процессе резко угнетается функция железы. Количество лецитиновых зерен в секрете предстательной железы изменяется в зависимости от ее состояния. Предложен способ подсчета лецитиновых зерен в камере Горяева. В норме в 1 мл секрета железы у мужчин в возрасте до 35 – 40 лет содержится 5 – 10 млн. лецитиновых зерен, а у мужчин в возрасте старше 40 лет – от 3 до 5 млн. Уменьшение их содержания указывает на снижение функции железы, что, как правило, коррелирует с распространенностью воспалительного процесса. Однако этот метод не нашел практического применения, так как лейкоцитарная реакция при простатите более информативна и определение ее значительно проще.
Предложенный в последние годы тест, заключающийся в определении содержания активных лейкоцитов в секрете предстательной железы и фракциях мочи, а также люминесцентно – цитологический анализ клеточного состава секрета железы, по нашему мнению, требуют дальнейшего изучения и проверки.
Нами обследованы 135 больных с различными формами простатита, у которых параллельно производили анализ секрета предстательной железы, трехстаканную пробу мочи и определяли содержание активных лейкоцитов. В результате оказалось, что наиболее информативной является лейкоцитарная реакция в сочетании с клиническими данными (78 %). Трехстаканная проба мочи помогла установить диагноз в 32 %. У 82 % больных установлен уретрогенный генез простатита. Тест на активные лейкоциты оказался достоверным лишь у 18 % больных, у 38 % больных он был сомнительным и у 44 % — неопределенным.
Люминесцентно – цитологическое исследование секрета предстательной железы в сочетании с обычным микроскопическим его анализом проведено у 144 больных с различными формами простатита. У 8 % больных по наличию поверхностных либо глубоких клеточных элементов фолликула с различной степенью дегенеративных изменений удалось установить степень распространенности воспалительного процесса. У остальных 92 % больных показатели люминесцентной микроскопии совпали с данными световой микроскопии и клиническими данными. В целом названные тесты неравнозначны и противопоставлять их один другому нет основания. Люминесцентно – микроскопическое исследование дает более широкую информацию о структурно – функциональных изменениях в предстательной железе, а обычная световая микроскопия помогает определить степень воспалительного процесса в ней. В сложных случаях, например, при скрыто протекающем простатите, оба метода дают ложно – отрицательные результаты.
К вспомогательным методам лабораторного исследования секрета предстательной железы относятся определение содержания лимонной кислоты, эндогенного лизоцима, активности кислой фосфатазы, вязкости и кислотно – основного состояния, белковых фракций, цинка и др. Среди них наибольшее распространение получило определение содержания лимонной кислоты и активности кислой фосфатазы. В сомнительных случаях и особенно при распространенном простатите необходимо исследовать содержимое семенных пузырьков, мочеиспускательного канала и эякулят.
Содержимое семенных пузырьков получают после отмывания мочевого пузыря и наполнения его изотоническим раствором натрия хлорида либо при наполненном мочевом пузыре. Мы получаем содержимое семенных пузырьков с помощью специального устройства. Полученное отделяемое центрифугируют и осадок подвергают микроскопическому исследованию. Главный критерий воспалительного процесса – более 10 лейкоцитов в поле зрения. В ряде случаев везикулит проявляется наличием примеси крови в сперме. При этом выделение ее обусловлено появлением гранулирующих эрозивных очагов.
Микроскопическое исследование отделяемого мочеиспускательного канала. Признаками воспалительного процесса являются наличие повышенного количества лейкоцитов, а также обнаружение гонококков, грибов, трихомонад. При отсутствии указанных патологических элементов и наличии клинических признаков уретрита производят специальные исследования с целью обнаружения микоплазм и вирусов.
Приобретает особое значение у больных простатитом в тех случаях, когда при наличии клинических признаков заболевания секрет предстательной железы и семенных пузырьков получить не удается, а результаты исследования мочи и отделяемого мочеиспускательного канала неопределенны. При оценке эякулята учитывают его объем, запах, рН, время разжижения и вязкость, количество сперматозоонов, наличие патологических примесей, содержание лейкоцитов, эритроцитов, фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы. Такие признаки, как гнилостный запах, сдвиг рН в щелочную сторону, замедленное или чрезмерно ускоренное разжижение, пиоспермия (более 5 – 7 лейкоцитов в поле зрения), микрогемоспермия (в норме эритроциты в эякуляте отсутствуют), свидетельствуют о наличии инфекционного простатовезикулита либо простатита и эпидидимита.
В эякуляте различают три фракции: I – пресперма (секрет бульбоуретральных желез и предстательной железы); II – сперма, содержимое придатков яичек (сперматозооны); III – послесперма (секрет семенных пузырьков). Таким образом, фракционное исследование эякулята позволяет составить полное представление об эксприматах предстательной железы, семенных пузырьков и придатков яичек. Нередко у больных простатитом изменяется качество эякулята, развивается субфертильное и инфертильное состояние. В таких случаях оцениваются основные показатели эякулята в отношении фертильности.
Показатели плодовитости отражают биологические свойства сперматозоонов, особенности плазмы эякулята. Оценивая качественные показатели эякулята (табл. 4), можно выделить несколько степеней оплодотворяющей способности эякулята. Различают высокофертильный, фертильный, субфертильнын, почти не фертильный и нефертильный эякулят.
Большое диагностическое значение имеет биохимическое исследование эякулята. Принято считать, что эякулят содержит 90 частей воды, 3 части кальция фосфата, 1 часть натрия и 6 частей органических веществ. Биохимическое исследование эякулята включает определение углеводного, белкового, аминокислотного и электролитного состава плазмы спермы. Наибольшее диагностическое значение имеет определение содержания фруктозы, фруктолиза и уровня лимонной кислоты. По данным Schirren, содержание фруктозы в эякуляте составляет 13,8 ммоль/л с колебаниями от 11,9 до
28.8 ммоль/л. Stossier и Kachani обнаружили обратную зависимость между содержанием фруктозы и количеством сперматозоонов. При повышенном количестве сперматозоонов уровень фруктозы уменьшается. Mann установил зависимость между содержанием фруктозы в эякуляте и продукцией тестостерона. Коррелятивная связь между этими показателями действительно имеется, однако она не прямая, а опосредованная. При высоком уровне тестостерона повышается секреторная функция семенных пузырьков, которые продуцируют фруктозу.
По нашим данным, уровень фруктозы в эякуляте здоровых мужчин не всегда зависит от количества сперматозоонов. Напротив, при большом их количестве содержание фруктозы находится на нижней границе нормы (13,3 – 14,9 ммоль/л). Это можно объяснить тем, что анаэробный гликолиз фруктозы является основным источником энергии для сперматозоонов. В то же время при воспалительной патологии половых органов, в частности, при хроническом везикулите, уровень фруктозы снижается независимо от количества сперматозоонов и тестостерона. Фруктолиз – (разность между показателем фруктозы эякулята через 2 часа после исходного определения ее, выраженная в процентах), указывает на степень утилизации фруктозы в митохондриях сперматозоонов. Величина его находится в прямой зависимости от концентрации и степени подвижности сперматозоонов и в известной мере отражает состояние плодовитости.
Лимонная кислота впервые обнаружена в эякуляте Scersten в 1929 году. Наши исследования показали, что она является объективным тестом функциональной активности предстательной железы и косвенно отражает состояние андрогенной функции яичка. В норме содержание лимонной кислоты в эякуляте составляет 23,4 – 31,2 ммоль/л. По данным И. М. Порудоминского, концентрация лимонной кислоты в секрете предстательной железы в 4 – 5 раз выше, чем в эякуляте. По нашим наблюдениям, содержание лимонной кислоты в эякуляте отражает параллельные функциональные сдвиги в предстательной железе и яичках.
Активное участие в обмене углеводов принимает фосфатаза. Впервые ее обнаружили в эякуляте Kutscher и Wolbergs в 1935 году. Она также косвенно коррелирует с тестостероном. Это подтверждают данные Raboch и Homolka (1961), которые наблюдали резкое снижение уровня кислой фосфатазы у больных с синдромом Клайнфельтера, сопровождающимся выраженной андрогенной недостаточностью. Кислая фосфатаза в предстательной железе начинает продуцироваться с наступлением половой зрелости, то есть с момента начала активной функциональной деятельности интерстициальных эндокриноцитов. Согласно нашим данным, наиболее четкая параллель проявляется между показателями андрогенной функции и фосфатазным индексом (отношение между уровнем кислой и щелочной фосфатаз). Фосфатазный индекс свыше 0,3 свидетельствует о повышенной андрогенизации, от 0,1 до 0,3 – соответствует норме, ниже 0,1 – указывает на понижение андрогенной функции.
Определение инфекционного возбудителя
Наиболее важным диагностическим тестом воспалительного процесса является определение инфекционного возбудителя, его вида, патогенности, концентрации и чувствительности к лекарственным препаратам. С этой целью производят бактериальный посев мочи, секрета предстательной железы, эякулята, содержимого семенных пузырьков. Эти данные в сочетании с клиническими признаками помогают установить основной очаг инфекции и избрать наиболее рациональный путь антибактериальной терапии.
Нами изготовлено устройство для одновременного промывания задней уретры и мочевого пузыря и дозированного введения в них промывной жидкости
Инструкция
После обработки головки полового члена и крайней плоти антисептическим раствором производят забор мочи и секрета предстательной железы в стерильные пробирки. Больного укладывают на кресло и вводят в мочевой пузырь специальный стерильный катетер, после чего подсоединяют его к двухходовому стерильному металлическому крану. Наполненный стерильным изотоническим раствором натрия хлорида сосуд устанавливают на штатив возле кресла. Промывная жидкость (300 – 500 мл) по соединительным шлангам поступает в катетер. По дополнительным отверстиям жидкость вытекает в заднюю уретру и, обмывая ее, уходит в мочевой пузырь. После переключения двухходового металлического крана она выливается наружу. Таким образом отмываются мочевой пузырь и задняя уретра. Затем переключением крана с мерной пипеткой в заднюю уретру вводят 1 – 3 мл жидкости, катетер отсоединяют от системы, массируют один из семенных пузырьков и содержимое выпускают в стерильную пробирку. После этого катетер вновь присоединяют и производят повторное промывание мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, пальцевой массаж второго семенного пузырька. Содержимое собирают во вторую пробирку. В третий раз производят отмывание, удаляют катетер, и больной путем мастурбации извлекает сперму. В общей сложности одновременно забирают 5 проб (мочу, секрет предстательной железы, содержимое левого и правого семенных пузырьков и эякулят).
Полученные биологические жидкости подвергают бактериологическому, биохимическому и микроскопическому исследованию. С помощью обычной микроскопии по количеству лейкоцитов, эритроцитов и других клеточных элементов определяют состояние семенных пузырьков, придатков яичка и предстательной железы. В норме в содержимом семенных пузырьков и секрете железы находятся единичные лейкоциты. Резкое повышение количества лейкоцитов в эякуляте на фоне нормальных показателей в других экс – приматах и моче свидетельствует о наличии воспалительного процесса в придатках яичек.
Большое значение имеет количественное определение микроорганизмов в единице объема мочи и секрета предстательной железы либо мочи, полученной после массажа предстательной железы. В отношении способов определения микроорганизмов в секрете предстательной железы, содержимом каждого семенного пузырька и эякуляте данные в литературе отсутствуют. Разработанный нами метод количественного определения микроорганизмов в единице объема экскретов заключается в том, что из полученных с помощью описанного выше устройства в асептических условиях секрет предстательной железы, содержимого семенных пузырьков и эякулята берут по 0,1 мл и производят посев на чашки Петри с кровяным агаром. После 24-часовой инкубации в термостате при температуре 37 °С подсчитывают количество выросших колоний. В случае сливного роста производят серийное разведение исследуемого содержимого.
В пересчете числа образовавшихся колоний на 1 мл нет необходимости. Величину микробного числа определяют в 0,1 мл соответствующего биологического компонента.
При специальном обследовании 104 больных хроническим распространенным простатитом выделены три градации микробного числа: низкое – до 30 бактерий, среднее – от 30 до 500 бактерий, высокое – свыше 500 бактерий в 0,1 мл секрета. Показатели микробного числа характеризуют активность воспалительного процесса: высокое и среднее микробные числа характерны для активного или выраженного воспалительного процесса, низкое – для малоактивного или вялотекущего процесса.
Такое исследование помогает установить локализацию ведущего очага воспаления в органах половой системы. Если выделяется один инфекционный агент во всех экскретах, ведущим считается орган с наиболее высоким микробным числом при наличии соответствующей клинической симптоматики. При выделении разнообразной микрофлоры ведущим считается тот орган, из которого выделены наиболее патогенные возбудители. Кроме того, по динамике изменения микробного числа можно контролировать эффективность лечения. Метод применяют для диагностики и контроля течения простатита, везикулита.
В последние годы предложены ценные дифференциально – диагностические тесты. К. П. Йоцюс (1980, 1984) доказал, что белковый состав секрета предстательной железы имеет важное диагностическое значение. В частности, появление новых фракций гамма – глобулина (гамма-1, гамма-2, гамма-3) характерно для неспецифического инфекционного простатита. В то же время при неинфекционном (например, конгестивном) простатите увеличивается содержание лишь гамма-1-глобулина.
В. Ю. Камараускас предложил цитологический тест, который заключается в следующем: спиртово – новокаиновой смесью орошают заднюю уретру и получают смыв с нее либо секрет предстательной железы. При хроническом простатите в смыве обнаруживают пролиферирующие клетки предстательной железы. При заднем уретрите и колликулите такие клетки отсутствуют. Тест простой, он может быть использован в амбулаторной практике.
Показывать Комментарий (0)